Notă: Casetele verzi indică politica utilizată (de exemplu, pentru Estonia, criterii clinice atât pentru externarea din spital, cât și pentru sfârșitul izolării la domiciliu). NA: nu a fost raportat / nu a fost identificat.
* Marea Britanie: perioada de izolare la domiciliu de 14 zile va fi redus semnificativ potențialul de transmitere a infecției de către toți membrii gospodăriei, nefiind necesară reînceperea perioadei de 14 zile de izolare pentru întreaga gospodărie. Acest lucru va fi oferit un nivel sporit de protecție comunitară. O izolare suplimentară a membrilor acestei gospodării va oferi o protecție comunitară suplimentară foarte mică.
** SUA: Încă valabil (depinde de disponibilitatea unor materiale de testare ample și de capacitatea laboratorului, precum și de accesibilitatea testării): cel puțin două seturi consecutive de exudate nazofaringiene colectate într-un interval ≥ 24 de ore de la un pacient cu COVID-19 (un total de patru probe negative); și rezoluția febrei, fără utilizarea medicamentelor antipiretice, îmbunătățirea semnelor și simptomelor bolii.
*** OMS: La pacienții spitalizați cu infecție COVID-19 confirmată, se pot colecta probe respiratorii superioare și inferioare repetate pentru a demonstra clearance-ul viral. Frecvența colectării probelor va depinde de caracteristicile epidemiei și resursele locale.
Ghid provizoriu
12 februarie 2020
1. Introducere
Scopul acestui document este de a oferi îndrumare provizorie pentru biosiguranța laboratorului, legată de testarea probelor clinice provenite de la pacienții care îndeplinesc definiția de caz a noului patogen identificat în Wuhan, China –
novel coronavirus 2019 (2019 – nCoV), cunoscut acum drept virusul responsabil pentru COVID-19 (SARS-COV2).
Deoarece cunoștințele noastre despre COVID-19 sunt limitate, dar în dezvoltare rapidă, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) continuă să monitorizeze evoluția și să revizuiască aceste recomandări, după caz.
Repere ale biosiguranței în laboratorul (pentru COVID-19)
- Toate procedurile trebuie efectuate pe baza evaluării riscului și numai de către personal calificat (cu abilități dovedite), cu stricta respectare a oricăror protocoale relevante, pe parcursul întregii perioade de lucru.
- Prelucrarea inițială (înainte de inactivare) a tuturor probelor ar trebui să aibă loc într-o hotă de siguranță biologică (BSC – biological safety cabinet) validată/aprobată sau într-un dispozitiv principal de izolare.
- Activitățile non-propagative din laboratorul de diagnostic (de exemplu, secvențierea, testul de amplificare a acidului nucleic [NAAT]) ar trebui să se desfășoare într-o unitate ce folosește proceduri echivalente Biosiguranței de Nivel 2 (BSL-2).
- Activitățile propagative (de exemplu, culturile virale, testele de izolare neutralizare) ar trebui să fie efectuate la un laborator de izolare cu flux de aer spre interior (inward direcțional airflow), (BSL-3).
- Trebuie utilizați dezinfectanți adecvați cu activitate dovedită împotriva virusurilor anvelopate (de exemplu hipoclorit, alcool, peroxid de hidrogen, compuși cuaternari de amoniu și compuși fenolici).
- Probele de la pacienți suspecți sau confirmați trebuie transportate ca UN3373, „Substanțe biologice categoria B”. Culturile virale sau izolate trebuie transportate drept Categoria A, UN2814, „substanțe infecțioase ce afectează omul”.
2. Biosiguranța laboratorului
Este esențial să se asigure că laboratoarele de sănătate respectă practici adecvate de biosecuritate / biosiguranță. Orice testare a prezenței virusului responsabil pentru COVID-19 sau a probelor clinice de la pacienți suspecți (1), trebuie efectuată în laboratoare echipate corespunzător, de către personal instruit în tehnicile relevante și procedurile de siguranță. Ghidurile naționale de biosiguranță în laborator trebuie urmate în toate circumstanțele. Pentru informații generale despre ghidurile de biosiguranță în laborator, consultați
Manualul de biosiguranță în laborator, ediția a 3-a (2) al OMS, provizoriu, până la lansarea ediției a 4-a.
Puncte cheie
- Fiecare laborator trebuie să conducă o evaluare a riscului local (adică instituțional), pentru a se asigura că este competent să efectueze testările prevăzute cu măsuri adecvate de control al riscului în vigoare.
- Când se manipulează și prelucrează probe, inclusiv sânge pentru testările serologice, trebuie urmate practici și proceduri de bază corecte pentru microbiologie (GMPP).
- Manipularea și procesarea probelor din recipiente de la cazuri suspecte sau confirmate cu COVID-19 destinate testelor de laborator suplimentare, precum hematologie sau analiza gazelor sanguine, trebuie să urmeze ghidurile locale pentru procesarea materialelor potențial infecțioase.
- Lucrările de laborator diagnostice non-propagative, inclusiv secvențiere și NAAT, pe probe clinice de la pacienții suspectați sau confirmați cu COVID-19, trebuie efectuate adoptând practicile și procedurile „cerințelor de bază”, detaliate în Anexa 1 și o selecție adecvată de „măsuri de control intensificate”, în funcție de evaluarea riscului local. Între timp, nivelul de biosiguranță-2 (BSL-2) din Manualul de biosiguranță al OMS, ediția a 3-a, rămâne adecvat până când ediția a 4-a îl va înlocui.
- Manipularea materialului ce conține concentrații mari de virus viu (precum cazurile în care se efectuează propagarea, izolarea sau teste de neutralizare a virusului) sau volume mari de material infețios trebuie realizate numai de către personalul calificat (competent) și instruit corespunzător în laboratoare capabile să îndeplinească cerințele și practicile esențiale suplimentare de izolare, mai exact BSL-3.
- Procesarea inițială (înainte de inactivare) a tuturor probelor, inclusiv cele pentru secvențiere și NAAT, trebuie să se facă într-o hotă (BSC) validată și menținută corespunzător sau într-un dispozitiv primar de izolare.
- Trebuie folosiți dezinfectanți adecvați cu activitate dovedită împotriva virusurilor anvelopate, respectând timpul recomandat de contact, corect diluați și în perioada de valabilitate după ce soluția activă a fost pregătită.
- Toate procedurile tehnice trebuie efectuate într-un mod care reduce la minimum generarea de aerosoli și picături.
- Echipamentul de protecție individuală (PPE) adecvat, stabilit printr-o evaluare detaliată a riscului, trebuie purtat de către toți membrii personalului de laborator care manevrează aceste probe.
- Probele de la pacienții suspecți sau confirmați trebuie transportate ca UN3373, „Substanțe biologice de categoria B”. Culturile sau izolatele virale trebuie transportate drept Categoria A UN2814, „Substanțe infecțioase ce afectează omul” (3).
Recomandări pentru condiții de muncă minime / esențiale, asociate cu manipulările specifice în cadrul laboratorului.
Recomandările suplimentare furnizate în această secțiune abordează condițiile de muncă minime / esențiale, asociate cu manipulările specifice în cadrul laboratorului.
a. Evaluarea riscului
Evaluarea riscului reprezintă un proces sistematic de colectare a informațiilor și stabilire a probabilității și consecințelor expunerii sau declanșării pericolelor de la locul de muncă și determinarea măsurilor adecvate de control a riscului, pentru a reduce riscul la un nivel acceptabil. Este important de reținut că pericolele singure nu reprezintă un risc pentru oameni sau animale. Prin urmare, trebuie să se ia în considerare tipurile de echipament folosite și procedurile care vor fi efectuate cu agentul biologic.
Este foarte recomandat să se înceapă cu efectuarea unei evaluări a riscului local pentru fiecare etapă a procesului, adică de la colectarea eșantioanelor, recepția probelor, testarea clinică, reacția în lanț a polimerazei (PCR) pentru izolarea virusului (doar când și unde este aplicabilă). Anumite pericole vor fi luate apoi în considerare pentru fiecare etapă a procesului, precum expunerea la erosoli în timpul procesării probei; stropirea ochilor în timpul procesării; împrăștierea substanțelor infecțioase de cultură; scurgerea probelor (în cazul recepției probei), cu aprecierea unui grad de risc.
Un model pentru evaluarea riscului este prezentat în
Anexa 2; acesta este destinat să servească drept exemplu și să ușureze procesul.
b. Proceduri de rutină în laborator, inclusiv acțiunile non-propagative de diagnostic și analiza PCR
Activitățile care nu sunt bazate pe culturi a laboratorului de diagnostic și analiza PCR a probelor de la pacienții suspecți sau confirmați a fi infectați cu virusul responsabil pentru COVID-19, trebuie să adopte practici și proceduri descrise pentru laboratoarele clinice și de microbiologie convenționale, așa cum este descris în „cerințele de bază” (vezi
Anexa 1).
Cu toate acestea, toate manipulările cu materiale potențial infecțioase, inclusiv cele ce ar putea provoca împroșcare, stropire sau aerosoli cu materiale infecțioase (de exemplu, încărcarea și descărcarea recipientelor sigilate de centrifugare, măcinarea, amestecarea, agitarea puternică sau amestecarea, dezintegrarea sonică, deschiderea recipientelor cu materiale infecțioase a căror presiune internă poate fi diferită de presiunea ambientală), trebuie efectuate în hote (BSC) validate și întreținute corespunzător sau în dispozitive primare de izolare, de către personalul calificat (cu aptitudini dovedite).
Exemple de proceduri de laborator de rutină includ:
- testarea diagnostică a serului a sângelui (incluzând hematologia și chimia clinică); probelor respiratorii precum tampoanele nazofaringiene și orofaringiene, sputa și/sau aspiratul endotraheal sau lichidul de spălătură bronhoalveolară; materiile fecale; sau alte probe.
- examinarea de rutină a culturile micotice și bacteriene obținute din probe recoltate de la nivelul tractului respirator. Când sunt manevrate și procesate probe, inclusiv GMPP, trebuie urmate de fiecare dată „cerințele de bază” (vezi Anexa 1) inclusiv, dar nu limitat la cele care urmează. Mai multe detalii sunt explicate și demonstrate seria video despre biosiguranță a OMS (4).
c. Utilizarea dezinfectanților adecvați
- Deși se știu puține despre acest nou virus, caracteristicile genetice similare dintre virusul responsabil pentru COVID-19 și MERS-CoV sugerează că virusul COVID-19 ar putea fi sensibil la dezinfectanții cu activitate dovedită asupra virusurilor anvelopate, inclusiv hipoclorit de sodiu (de exemplu, 1.000 de părți per milion [ppm] (0,1%) pentru dezinfectarea generală a suprafețelor și 10.000 ppm (1%) pentru dezinfectarea petelor de sânge); etanolul 62-71%; peroxidul de hidrogen 0,5%; compușii cuaternari de amoniu; compușii fenolici, folosiți conform recomandărilor producătorului. Alți agenți biocizi, precum clorura de benzalconiu 0,05 – 0,2% sau clorhexidina digluconat 0,02% pot fi mai puțin eficienți.
- O atenție deosebită trebuie acordată nu numai la alegerea dezinfectantului ci și timpului de contact (de exemplu, 10 minute), diluției (care reprezintă concentrația ingredientului activ) și datei de expirare după ce soluția activă este pregătită.
- În general, coronavirusurile umane sunt cunoscute ca fiind rezistente pe suprafețe precum metal, sticlă sau plastic pentru până la 9 zile (5).
d. Izolarea virală
Cu excepția cazului în care o țară decide altfel, luând în considerare cunoștințele nou dobândite și măsurile eficiente de prevenție descrise mai sus, izolarea virală din probele clinice de la pacienții suspecți sau confirmați cu COVID-19 trebuie efectuate numai în laboratoarele care pot îndeplini următoarele criterii suplimentare de izolare:
- un sistem de ventilație controlat ce menține un flux de aer spre interiorul laboratorului;
aerul de evacuare din laborator nu este recirculat spre alte zone din clădire. Aerul trebuie să fie filtrat HEPA (filtre cu eficiență înaltă / High-efficiency particulate air), dacă este recondiționat și recirculat în laborator. Când aerul evacuat din laborator este eliminat spre exterior (afară), trebuie să fie dispersat departe de clădirile ocupate și sistemele de admisie / aspirare a aerului. Acest aer trebuie eliminat prin filtre HEPA;
- o chiuvetă dedicată spălării mâinilor este disponibilă în laborator;
- toate manipulările de materiale infecțioase sau potențial infecțioase trebuie efectuate în hote de siguranță biologică (BSCs) validate și întreținute corespunzător;
- persoanele care lucrează în laborator trebuie să poarte echipament de protecție, inclusiv mănuși de unică utilizare; șorțuri cu regiune frontală solidă sau care se pot înfășura, costume complete (scrub / tunică) sau combinezoane cu mâneci care acoperă complet antebrațele; glugi (acoperăminte pentru cap); acoperăminte pentru încălțăminte sau încălțăminte dedicată; și protecție pentru ochi (ochelari de protecție sau mască de protecție cu vizieră). Evaluarea riscului ar trebui să recomande folosirea protecției respiratorii (respirator de particule care să se potrivească, de exemplu EU FFP2, US 6 NIOSH-certified N95 sau un echivalent, sau protecție mai înaltă);
- centrifugarea probelor trebuie efectuată cu ajutorul unei centrifuge cu rotoare sau recipiente (eprubete) sigilate. Aceste rotoare sau recipiente trebuie încărcate și descărcate într-o hotă (BSC).
e. Riscuri suplimentare asociate cu studiile de izolare virală
Anumite proceduri experimentale pot aduce riscuri suplimentare de mutații virale cu patogenicitate și/sau transmisibilitate crescute, sau virusuri cu antigenicitate sau susceptibilitate la medicamente modificate. Trebuie efectuate evaluări specifice de risc și adoptate măsuri specifice de reducere a riscului, înainte de oricare dintre următoarele proceduri:
- coinfecția culturilor celulare cu diferite coronavirusuri, sau orice proceduri care ar putea duce la coinfecție;
- culturi virale în prezența medicamentelor antivirale;
- modificarea genetică deliberată a virusurilor.
f. Lucrul cu animale infectate cu virusul responsabil de COVID-19
Următoarele activități necesită o instalație pentru animale – instalații și practici de lucru BSL-3, așa cum sunt detaliate în
Manualul de biosiguranță OMS, ediția a 3-a (2):
- inocularea animalelor pentru recuperarea potențială a agentului din probele cu virus responsabil pentru COVID-19;
- orice protocol care implică inocularea animalelor pentru confirmarea și/sau caracterizarea agenților posibili ai COVID-19.
g. Trimiterea probelor către laboratoarele cu măsuri adecvate de izolare în vigoare
Laboratoarele care nu sunt în măsură să îndeplinească recomandările de biosiguranță prezentate mai sus, trebuie să ia în considerare transferarea probelor către laboratoarele de referință naționale, regionale sau internaționale, capabile să detecteze COVID-19 și pot îndeplini cerințele de biosiguranță.
4. Ambalarea și expedierea
Toate materialele transportate în interiorul și între laboratoare trebuie plasate într-un recipient secundar, pentru a minimiza potențialul de spargere sau deversare. Un exemplu include transferul materialelor de la hotă (BSC) la un incubator/termostat și invers. Trebuie decontaminate suprafețele probelor care părăsesc hota (BSC). Îndrumări detaliate sunt furnizate în
seria video despre biosiguranță a OMS (4), în special la
Bune practici și proceduri microbiologice (GMPP) 7: transportul.
Transportul probelor în interiorul granițelor țării trebuie să respecte reglementările naționale aplicabile. Transportul peste frontieră a probelor cu virus responsabil de COVID-19 trebuie să urmeze regulile Națiunilor Unite,
Instrucțiunile tehnice pentru transportul în siguranță pe cale aeriană al bunurilor periculoase (Doc 9284) ale Organizației Internaționale a Aviației Civile (6) pentru transport aerian și orice alte reglementări aplicabile, în funcție de modul de transport utilizat. Mai multe informații pot fi găsite în
Ghidul pentru reglementările transportului substanțelor infecțioase 2019-2020 (aplicabile de la 1 ianuarie 2019) (3). Un rezumat privind transportul substanțelor infecțioase poate fi găsit și în
”Tool box 4” al manualului OMS,
Gestionarea epidemiilor: aspecte cheie despre bolile mortale (7).
Probele de la cazurile suspecte sau confirmate trebuie transportate ca UN3373, „Substanțe biologice de categoria B” când sunt transportate pentru diagnostic sau în scopuri investigaționale. Culturile sau izolatele virale trebuie transportate drept Categoria A UN2814, „substanțe infecțioase ce afectează omul” (3). Toate probele care sunt transportate (indiferent dacă sunt UN3373 sau UN2814) trebuie să fie ambalate adecvat, etichetate și să fie însoțite de documentație, așa cum este descris în documentele menționate anterior.
Referințe:
1. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance: surveillance and case definitions (https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/surveillance-and-case-definitions, accessed 17 February 2020).
2. Laboratory biosafety manual, 3rd ed. Geneva: World Health Organization; 2004 (https://www.who.int/csr/resources/publications/biosafety/Biosafety7.pdf?ua=1, accessed 14 February 2020).
3. Guidance on regulations for the transport of infectious substances 2019–2020. Geneva: World Health Organization; 2019 (WHO/WHE/CPI/2019.20; https://www.who.int/ihr/publications/WHO-WHE-CPI-2019.20/en/, accessed14 February 2020).
4. World Health Organization. Strengthening health security by implementing the International Health Regulations (2005). Biosafety video series (https://www.who.int/ihr/publications/biosafety-video-series/en/, accessed 14 February 2020).
5. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and its inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020;Feb 6. Pii:s0195-6701(20)30046-3. doi:10.1016/j.jhin.2020.01.022 [epub ahead of print].
6. International Civil Aviation Organization (ICAO). Safety. Technical instructions for the safe transport of dangerous goods by air (Doc 9284) (https://www.icao.int/safety/DangerousGoods/Pages/technical-instructions.aspx, accessed 14 February 2020).
7. Managing epidemics: key facts about deadly diseases. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/272442, accessed 14 February 2020).
8. How to handrub? With alcohol-based formulation. How to handwash? With soap and water. Geneva: World Health organization; 2006 (https://www.who.int/gpsc/tools/GPSC-HandRub-Wash.pdf, accessed 15 February 2020).